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    临床研究

  • 范瑾瑾 刘新辉 易春燕 林建雄 阳晓 余学清
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    目的 探讨腹膜透析患者低血清总胆红素(TBIL)水平与全因死亡及心血管事件死亡的相关性。 方法 单中心、回顾性、队列研究。纳入2006年1月1日至2010年12月31日在中山大学附属第一医院肾内科置管并腹膜透析3个月以上的新患者。收集并记录患者人口学资料、基线临床及实验室检查结果。所有患者随访至2012年12月31日。根据患者基线血清TBIL水平四分位数将所有患者分为4组。采用Kaplan-Meier法比较各组患者生存率。采用Cox回归模型分析TBIL与全因死亡及心血管事件死亡的相关性。采用Logistic回归分析低TBIL水平的影响因素。 结果 共880例具有基线TBIL数据的腹膜透析患者被纳入研究,年龄(48.0±15.4)岁,其中男性占59.0%;TBIL水平中位数(四分位数间距)为4.5(3.4,5.8)μmol/L。TBIL四分位数组间比较显示,4组间糖尿病患者比例、Charlson合并症指数、血红蛋白、血清白蛋白、血钙、全段甲状旁腺素、血尿素氮、谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)水平差异均有统计学意义(均P<0.05),而年龄、体重指数(BMI)、估算的肾小球滤过率、血肌酐、血尿酸及血磷水平差异均无统计学意义。经过中位31个月的随访,194例患者死亡,其中104例为心血管事件死亡。Kaplan-Meier生存曲线显示基线血清TBIL≤3.4 μmol/L(Q1组)患者全因死亡率较高(P=0.032),而心血管事件病死率组间比较差异无统计学意义。经人口学、合并症及肝功能等生化指标校正后,以Q2组(3.4<TBIL≤4.5 μmol/L)为参照,基线血清TBIL≤3.4 μmol/L患者全因死亡的风险比为1.702(95%CI 1.093~2.650,P=0.019),心血管事件死亡的风险比为1.760(95%CI 0.960~3.227,P=0.068)。多因素Logistic回归分析结果显示,糖尿病(OR=1.065,95%CI 1.010~1.122,P=0.019)及高BMI(OR=1.838,95%CI 1.056~3.197,P=0.031)是基线血清TBIL≤3.4 μmol/L发生的危险因素;而高血红蛋白(OR=0.990,95%CI 0.982~0.998,P=0.011)、高血清白蛋白(OR=0.950,95%CI 0.916~0.985,P=0.006)及高ALT(OR=0.998,95%CI 0.976~0.999,P=0.036)是基线血清TBIL≤3.4 μmol/L发生的保护性因素。 结论 腹膜透析患者基线血清TBIL≤3.4 μmol/L与全因死亡独立相关,与心血管事件死亡无明显相关;且基线血清TBIL≤3.4 μmol/L发生与糖尿病、BMI、血红蛋白、血清白蛋白、ALT水平有关。
  • 张启龙 王俊倪 王耀敏 谢锡绍 项世龙 张晓辉 陈江华 韩飞
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    目的 探讨血清尿酸水平对维持性腹膜透析(PD)患者全因死亡及心血管事件死亡的影响。 方法 纳入浙江大学医学院附属第一医院维持性PD患者1063例,以PD 6个月时血清尿酸≥420 μmol/L为高尿酸血症组(492例),血清尿酸<420 μmol/L为正常尿酸组(571例),回顾性分析血清尿酸水平对全因死亡和心血管事件死亡的影响。 结果 患者中位年龄51(41,62)岁,男性557例(52.40%);中位随访时间33(20,54)个月(6~96个月),167例(15.71%)在随访期间死亡,其中心血管事件死亡64例(6.02%)。高尿酸血症组全因死亡率为19.11%(94/492),心血管事件病死率为7.93%(39/492),均高于正常尿酸组,差异有统计学意义(分别为P=0.005,P=0.015)。PD 6个月时高尿酸血症(≥420 μmol/L)(HR=1.572,95%CI 1.155~2.141,P=0.004)、高尿酸水平(连续变量)(HR=1.002,95%CI 1.001~1.004,P=0.008)及PD开始时年龄≥65岁(HR=3.571,95%CI 2.556~4.990,P<0.001)、血清白蛋白≤30 g/L(HR=1.907,95%CI 1.278~2.845,P=0.002)、高Charlson合并症指数(HR=1.209,95%CI 1.032~1.417,P=0.019)是PD患者全因死亡的独立危险因素;PD 6个月时高尿酸血症(≥420 μmol/L)(HR=1.734,95%CI 1.033~2.912,P=0.037)及PD开始时年龄≥65岁(HR=1.761,95%CI 1.024~3.209,P=0.041)、合并糖尿病(HR=2.775,95%CI 1.358~5.671,P=0.005)是PD患者心血管事件死亡的独立危险因素。 结论 PD患者透析6个月时血清尿酸水平是其全因死亡和心血管事件死亡的独立危险因素。
  • 望赛 刘雪梅 赵向忠 李春梅 张瑞晓 邵乐平
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    目的 分析中国9个家系家族性肾性糖尿(FRG)的致病基因SGLT2,测定先证者及其家族患病成员的肾葡萄糖阈,探讨FRG患者基因型与肾糖阈的相关性。 方法 PCR法扩增SGLT2全部编码区及其侧翼序列,用直接测序法分析 SGLT2 基因突变位点。检测 9个家系 FRG 先证者及其一级亲属共 25位家庭成员(其中21例患者)SGLT2 基因突变、24 h尿糖定量和肾葡萄糖阈(RTG)。比较不同基因型患者肾糖阈的差异。 结果 基因测序分析共发现12个SGLT2突变,其中未被人类基因突变数据库(HGMD)收录的新突变10 个,包括:c.331T>C,p.W111R;c.374T>C,p.M125T;c.394C>T,p.R132C;c.612G>C,p.Q204H;c.829C>T,p.P277S;c.880G>A,p.D294N;c.1129G>A,p.G377S;c.1194C>A,p.F398L;c.1540C>T,p.P514S;c.1573C>T,p.H525Y。中国人群特有的突变c.886(-10_-31)del等位基因突变频率高达28%(5/18)。复合杂合突变患者的RTG较杂合突变患者低[(1.28±0.10)mmol/L比(5.14±0.77)mmol/L,P<0.001];c.886(-10_-31)del携带者的RTG较其他杂合突变携带者低[(4.43±0.37)mmol/L比(5.70±0.51)mmol/L,P<0.001]。 结论 发现10个新的突变基因型与中国人FRG相关,c.886(-10_-31)del可能为中国FRG人群的热点突变。复合杂合突变患者较杂合突变患者表现为更低的RTG。
  • 陈圳炜 曾海鸥 黄凤琴 符千里 罗敏虹 伍强 杨铁城
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    目的 探讨动静脉内瘘(AVF)吻合口处桡动脉钙化(RAC)对AVF及终末期肾脏病(ESRD)患者存活率的影响。 方法 病例来自2013年1月至2016年1月在中山大学附属第八医院血液净化中心接受过自体AVF成形术的ESRD患者。收集患者临床资料和血生化检查结果,桡动脉标本来自自体AVF成形术。茜素红S和苏木精-伊红(HE)染色观察桡动脉管壁钙化情况。按照有无RAC分为无钙化组及钙化组。多因素Logistic回归方程法分析影响AVF吻合口处发生RAC的危险因素;Kaplan-Meier生存分析无钙化组和钙化组患者存活率的差异;多因素Cox回归法分析影响ESRD患者AVF及患者存活率的危险因素。 结果 180例入选的ESRD患者中有38例(21.1%)存在不同程度的AVF吻合口处RAC。与无钙化组比较,钙化组患者透析龄较长,合并糖尿病占比和血糖化血红蛋白(HbAlc)水平较高(均P﹤0.05)。多因素Logistic回归分析结果显示,透析龄>5年、合并糖尿病是发生吻合口处RAC的独立危险因素。Kaplan-Meier生存分析结果显示,无钙化组与钙化组患者术后AVF存活率间的差异无统计学意义(χ2=0.009,P=0.926);两组患者间存活率的差异有统计学意义(χ2=9.809,P=0.002)。多因素Cox回归分析结果显示,血同型半胱氨酸水平是影响AVF丧失功能(失功)的独立危险因素(HR=1.027,95% CI为1.003~1.051,P=0.027);年龄是AVF术后患者全因死亡的独立危险因素(HR=1.078,95% CI为1.035~1.122,P=0.000)。 结论 透析龄>5年、合并糖尿病是ESRD患者AVF吻合口发生RAC的独立危险因素。RAC对AVF的存活率无影响,但可增加患者全因死亡风险。
  • 倪兆慧 金海姣 蒋更如 汪年松 彭艾 郭志勇 白寿军 周蓉 路建饶 王怡 李缨 庄守纲 余晨 邓跃毅 金惠敏 徐旭东 张军力 赵俊丽 于秀峙 王筱霞 张黎明等
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    目的 通过分析基于移动信息技术的透析登记微管理系统在实时、动态反映透析患者肾性贫血中的作用,探讨其应用于透析登记管理的前景。 方法 “红遍中国”项目是基于手机微信端开发的透析登记微管理系统。通过微管理系统录入年龄、性别、原发病、透析龄、肌酐等人口统计学、基线实验室指标及患者每月的血红蛋白(Hb)水平。微管理系统每月为每个血液透析(HD)中心生成月度Hb统计报告,内容包括该HD中心当月透析患者Hb检测率、达标率和Hb分布水平,并通过手机微信端推送至该HD中心临床医师,临床医师通过微管理系统在手机微信端实时查看并及时个体化调整治疗方案。统计“红遍中国”项目自2015年6月上线至2017年10月入组患者的人口统计学和基线实验室指标,每月Hb检测率、达标率、平均Hb水平和Hb分布情况。 结果 2015年6月上线至2017年10月“红遍中国”项目共入组上海市28个HD中心的8392例MHD患者,平均年龄(60.5±13.7)岁,其中男性5059例(60.3%),基线Hb水平为(108.3±16.0)g/L,基线Hb的检测率、达标率分别为54.2%和47.5%。随访28个月时,MHD患者每月Hb检测率由54.2%上升至73.6%(P<0.001);每月Hb达标率由47.5%上升至56.1%(P<0.001);平均Hb水平由(108.3±16.0)g/L上升至(110.7±16.0)g/L(P<0.001);相邻两月平均Hb波动均差值不超过1.3 g/L。 结论 透析登记微管理系统能够实时、动态反映MHD患者的贫血情况,提高对贫血的知晓率、重视程度和对贫血监测依从性,从而提高Hb检测率、改善Hb达标率、减少Hb的波动,有利于MHD患者及时、稳定、长期地纠正贫血,其作为一种优化的透析登记管理模式具有应用前景。
  • 基础研究

  • 常越辰 韩子伟 周颖 张洋 冯子奕 马克涛 张志琴 李丽 司军强
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    目的 探讨G蛋白偶联雌激素受体(G protein-coupled estrogen receptor,GPER)对肾叶间动脉舒缩功能的影响,及其减轻大鼠肾脏缺血再灌注损伤的作用。 方法 雌性去卵巢大鼠被分为对照组;缺血再灌注损伤(IRI)组;GPER特异性激动剂(G1)干预组;GPER特异性阻断剂+GPER特异性激动剂(G15+G1)干预组。采用组织病理学检查(HE染色)、肾功能检测及Paller评分等方法鉴定模型成功与否及肾脏损伤程度;离体微血管压力直径测定仪检测各组大鼠肾叶间动脉舒缩活动情况;免疫荧光技术观察GPER在肾叶间动脉上的表达;Western印迹法检测各组大鼠肾叶间动脉GPER蛋白表达量;硝酸还原酶法检测血清NO含量。 结果 与IRI组比较,G1干预组大鼠血BUN、Scr水平及Paller评分明显降低(均P<0.05);肾叶间动脉收缩率明显升高[(40.76±1.57)%比(29.78±1.87)%,P<0.05]。免疫荧光结果显示,GPER在肾叶间动脉平滑肌细胞及内皮细胞中表达,且IRI组较对照组表达增多;G15+G1干预组较G1干预组表达降低(均P<0.05)。与IRI组比较,G1干预组大鼠血清NO含量显著上升(均P<0.05)。 结论 肾脏缺血再灌注损伤过程中GPER可能通过提高NO含量,从而调节肾叶间动脉的舒缩活动,减轻肾缺血再灌注损伤。
  • 吴美延 臧崇森 马福哲 陈斌 孙伟霞 孙珉丹 远航 许钟镐 贾冶
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    目的 评估PCSK9(proprotein convertase subtilisin kexin type 9)对C57BL/6小鼠肾脏组织脂质平衡的影响以及损伤作用。 方法 12周龄的C57BL/6野生型小鼠和系统性敲除PCSK9基因小鼠通过代谢笼收集24 h尿,经心全身灌注,取出肾脏。采用ELISA方法检测尿微量白蛋白、血尿肌酐、血总胆固醇、肾组织内总胆固醇和甘油三酯水平,BODIPY 493/503染色,透射电镜(TEM)观察肾组织内脂质蓄积;PAS染色、TUNNEL染色以及qPCR和Western印迹法评估肾组织损伤及细胞凋亡。 结果 与C57BL/6野生型对照组相比,PCSK9 KO组肾组织内总胆固醇及甘油三酯水平升高(均P<0.05),BODIPY 493/503染色显示肾小球及肾小管细胞内脂质染色明显加深,TEM提示肾小管细胞内脂滴数目显著增多。系统性敲除PCSK9基因小鼠较C57BL/6野生型对照组尿微量白蛋白/尿肌酐升高(P<0.05),Podocin和Nephrin的转录水平下降(均P<0.05),TEM可见肾小球内足细胞足突变短、不同程度的融合。与野生型对照组相比,PCSK9 KO组小鼠肾组织内Bax和Cleaved Caspase 3表达升高,Bcl-2表达下降(均P<0.05)。 结论 PCSK9表达下降增加肾组织细胞内脂质蓄积,继而诱导肾固有细胞的损伤和凋亡。
  • 短篇论著

  • 张蕾 党宗辉 李国梁 次仁罗布 阿勇 吴玲洁 才仁卓嘎 索朗曲珍 刘立军
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  • 病例报告

  • 邱亚桂 杨琼琼 陈文芳 陈雁扬 黄锋先 毛海萍 陈崴 余学清
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  • 姜玲 焦晨峰 王霞 程震
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  • 刘竹枫 张碧丽 王文红 姜莹
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  • 专家共识

  • 中华医学会肾脏病学分会肾性贫血诊断和治疗共识专家组
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  • 综述

  • 陈崴 余学清
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  • 徐欢 王伟铭
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  • 孙柯 赵龙 梅长林
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