患者男性，67岁，因“右上肢肿胀加重1个月，反复发热2个月”于2019年10月22日入住本院。患者因“高血压肾损害，尿毒症”于2015年7月于右股静脉置入临时血液透析（血透）导管接受透析治疗，同时建立左腕部自体动静脉瘘（arteriovenous fistula，AVF）。2015年9月因AVF血流量不佳，置入右颈部带隧道和涤纶套的透析导管（tunnel⁃cuffed catheter，TCC），10月因右颈部TCC感染建立右肘下AVF，11月拔除右颈内静脉TCC。2017年8月出现右上肢肿胀，外院行右上肢AVF造影，尝试介入开通血管失败。2019年9月患者右上肢肿胀加剧，不能耐受，为进一步治疗入住本院。患者同时合并食管癌肺转移（放疗31次）、肺部感染及高血压。查体：右上肢肿胀，右肘下肱动脉⁃头静脉AVF可触及搏动，左上肢止血带加压后浅表静脉未触及，无法建立AVF。右上臂头静脉穿刺造影检查示右无名静脉闭塞，见侧支开放（图1），左侧中心静脉通畅。因患者家属拒绝高风险血管介入操作，故未尝试锐性开通。2019年10月29日尝试用导丝（日本泰尔茂，RF*GA35153M）开通，导丝未能通过右无名静脉闭塞段后结束手术。考虑采用关闭中心静脉病变侧AVF并于对侧新建血管通路的方案治疗。但患者左侧自身浅静脉条件无法建立AVF，同时患者食管癌伴肺转移，且有反复发热病史；肺部CT示两肺胸膜下广泛间质改变，右肺尖区密实团片，腋下、右肺及纵隔内多发淋巴结，入院后痰微生物培养示白色念珠菌，考虑建立人工血管动静脉瘘感染风险高。因此尝试用中心静脉病变侧废用的浅静脉作为移植材料建立左侧移植血管动静脉瘘。术前超声检查评估患者右肘下吻合口至肩部头静脉直径为6.8 mm，无明显钙化，右上臂贵要静脉直径6 mm。遂于2019年11月15日行右AVF关闭术，同时取右上臂头静脉约22 cm、贵要静脉8 cm用作移植血管。将头静脉与左腕部桡动脉行端侧吻合，吻合口直径约8 mm，将备用贵要静脉与左上臂贵要静脉行端侧吻合，吻合口直径约10 mm，两端移植血管通过皮下隧道后行端端吻合，开放血流后，移植血管充盈尚可，可触及内瘘震颤（图2）。术前置入右股静脉TCC作为临时过渡通路使用。术后第2天，患者右上肢肿胀明显缓解（图3）。术后第2周，患者左上肢肱动脉平均血流量534.0 ml/min，最高血流量734.4 ml/min，成功穿刺行血透治疗并拔除右股TCC。2020年6月患者因血透时静脉压升高再次就诊，左前臂移植血管全段可触及搏动，血管造影示左前臂移植血管血流通畅，上臂移植静脉吻合口见长约1 cm狭窄（90%）。予球囊（美国波士顿科学公司，mustang 6 mm×40 mm）扩张狭窄处后血流通畅，血透穿刺顺利。患者于2020年9月因食管癌肺转移继发肺部感染去世。

讨论 中心静脉病变可引起严重的临床症状并影响血管通路的使用寿命，其治疗难点在于既要缓解症状，又要保留血透通路^［1］。我们利用中心静脉病变侧废用静脉建立对侧移植血管动静脉瘘，为患者保留了更多的血管资源。

血透通路包括AVF、人工血管动静脉瘘及中心静脉导管，没有一条通路能保证维持患者终身透析的使命。2019年肾脏病预后质量倡议指南（KDOQI）指出要关注每个患者的生命计划和通路需求，尽可能保留血管资源，避免不必要的手术和手术并发症^［2］。中心静脉是透析通路重要的一环，所有通路有赖于一条通畅的中心静脉，中心静脉导管的置入是引起中心静脉病变的重要原因^［3］。锁骨下静脉置管、左侧颈内静脉置管、感染、反复置管、长时间导管留置以及导管的直径、材料、置管位置都是增加中心静脉病变风险的影响因素^［4-5］。本例患者既往有右颈部TCC感染史，且与右肘下AVF并存1个月，导致右无名静脉闭塞，出现静脉高压综合征。

中心静脉病变首选腔内介入治疗^［6］，既能有效缓解症状又能保持血透通路的畅通。研究报道，因中心静脉闭塞植入覆膜支架的初级通畅率优于裸支架^［7］。但无论植入何种支架，都需要规律随访和反复地腔内介入治疗以获得良好的远期通畅率。目前采用的锐性穿刺方式开通短段右无名静脉闭塞已经是成熟技术，具有较高成功率，但出现纵隔血肿、急性心脏压塞等并发症仍不可避免^［8-10］。本例患者拒绝锐性开通可能导致的风险，因此腔内介入治疗失败，需要考虑关闭中心静脉病变侧AVF并另建血透通路。考虑尽可能延长患者的生存时间，中心静脉导管作为最后的血管通路选项，而且该患者留存的左侧TCC本身导致的中心静脉病变发病率高^［11］。

本例患者对侧血管条件无法建立AVF，同时因存在感染风险，无法采用人工血管作为移植材料，因而考虑自体静脉移植。可移植的自体静脉包括大隐静脉、股浅静脉及其他浅静脉^［12-13］。移植静脉都存在管壁动脉化的过程，其通畅率对静脉直径有一定要求，对于直径 < 4 mm的贵要静脉建议先行1期建瘘，待静脉成熟增粗后再行2期转位，这样的通畅率优于1期直接转位^［14］。股浅静脉转位可以获得较好的通畅率与其直径大于大隐静脉有关^［15］。本例病例使用了患肢已成熟的瘘管静脉⁃头静脉，既关闭了中心静脉病变侧AVF，又充分利用了该侧废用的血管资源新建移植血管动静脉瘘，解决了患者血透通路难题。原右上臂头静脉已充分“动脉化”，手术后只需与皮下组织愈合即可穿刺使用。本例新建血透通路术后2周即可穿刺使用，减少了导管过渡的时间，保护了下肢血管资源。值得注意的是，自体静脉移植需要充分测量可移植血管长度，评估可供穿刺血管距离。术前超声检查全段血管直径，注意有无血管狭窄及管腔钙化。本例病例由于右上臂成熟头静脉长度不足，所以另外取了部分贵要静脉作为间置血管。术后7个月，患者出现移植血管常见的静脉吻合口侧狭窄造成的静脉压升高，行球囊扩张术术后第2天使用内瘘顺利血透，无需导管过渡。提示该移植血管维护便捷。

综上，我们利用中心静脉病变侧废弃的成熟头静脉移植至对侧构建移植血管动静脉瘘，不仅解决了患者长期血管通路难题，而且为后续血管通路的建立留有更多的余地，延长了患者的透析龄。