Application of percutaneous endoscopic gastrostomy in three infants with chronic kidney disease

Fang Xiaoyan, Tang Zifei, Hua Haimei, Zhou Qing, Chen Jing, Zhai Yihui, Miao Qianfan, Tang Xiaoshan, Xu Hong, Shen Qian

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Chinese Journal of Nephrology ›› 2023, Vol. 39 ›› Issue (8) : 620-623. DOI: 10.3760/cma.j.cn441217-20221215-01224
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Application of percutaneous endoscopic gastrostomy in three infants with chronic kidney disease

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Abstract

The paper summarizes the clinical and follow-up data of percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG) in three infants with chronic kidney disease to explore the safety and reliability of using PEG to improve the growth and development, and nutritional status. During follow-up, the weight and height of case 1 and 3 were obviously improved. Case 2 was followed up for 3 months, due to dying of cardiac arrest, and the infant's height and weight were not significantly improved. Serum albumin and prealbumin improved in 3 cases after PEG. No PEG-related infection occurred in 3 infants.

Key words

Gastrostomy / Infant / Renal insufficiency, chronic

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Fang Xiaoyan. , Tang Zifei. , Hua Haimei. , Zhou Qing. , Chen Jing. , Zhai Yihui. , Miao Qianfan. , Tang Xiaoshan. , Xu Hong. , Shen Qian. Application of percutaneous endoscopic gastrostomy in three infants with chronic kidney disease[J]. Chinese Journal of Nephrology, 2023, 39(8): 620-623. DOI: 10.3760/cma.j.cn441217-20221215-01224.
经皮内镜下胃造口术(percutaneous endoscopic gastrostomy,PEG)是借助内镜下经皮放置胃造口管的手术,无需外科手术。国内外报道的PEG多应用于吞咽障碍的患儿,如神经/神经肌肉疾病、后天性损伤(如头部创伤和腐蚀性摄入)等1。患有慢性肾衰竭、先天性心脏病或慢性肺疾病等疾病患儿,因疾病导致食欲不振、代谢增加、胃肠道反应和胃肠运动障碍,有补充营养、增加热量的需求,也是应用PEG的指征2。目前国内尚无慢性肾脏病(chronic kidney disease,CKD)患儿,尤其是腹膜透析婴幼儿应用PEG的报道。我们总结和分析3例CKD婴幼儿应用PEG的临床资料并复习相关文献,探讨CKD婴幼儿应用PEG的可行性和安全性。
病例1,男,1岁4个月。因“肾功能不全伴发育落后1年余”于2019年4月入院。患儿胎龄32周时超声检查发现双肾发育不全,出生后血肌酐191 μmol/L,诊断为“先天性尿路畸形(双侧膀胱输尿管反流Ⅳ级)”。入院后查血肌酐135 μmol/L,尿素氮26.8 mmol/L,CKD 4期。因出生1年后患儿身高、体重均低于同性别同年龄第3百分位数(P3)且服药困难,经口摄入量低于营养科推荐量,于2019年4月29日接受PEG。术前30 min予50 mg/kg头孢曲松预防感染,疗程3 d。患儿CKD 5期暂未行腹膜透析。行PEG置管后1周造口处有少许肉芽组织增生,伴黄色渗液(渗液培养阴性),随访期间造口处无渗液。患儿在PEG后随访28个月,PEG置管前后的生长发育、实验室指标和饮食摄入情况:(1)体重、身高:置管后12个月患儿体重和身高均达到同性别同年龄第25百分位数,结合重组人生长激素治疗,置管后24个月体重和身高均达到第75百分位数。(2)血清白蛋白、前白蛋白:置管后12个月患儿血清白蛋白较置管前增加10.89%,置管后24个月前白蛋白较置管前增加35.25%。(3)饮食摄入:PEG后经口进食摄入量为总入量的50%~75%,置管后6个月左右达到营养科的推荐量。见表1
表1 3例慢性肾脏病婴幼儿PEG前后生长发育、生化指标及热卡、蛋白质摄入量情况
项目 PEG前 PEG后3个月 PEG后6个月 PEG后12个月 PEG后24个月
病例1
体重[kg(百分位)] 8.40(<3rd 8.50(<3rd 10.70(10~25th 11.70(25th 16.00(75th
身高[m(百分位)] 0.76(3rd 0.76(3rd 0.83(3rd 0.87(25th 1.01(75th
体重指数(kg/m2 14.54 14.71 15.53 15.46 15.68
血清白蛋白(g/L) 39.50 39.30 40.80 43.80 40.78
前白蛋白(mg/L) 259.00 265.00 269.00 324.00 350.30
热卡摄入量/推荐量(%) 60 70 100 100 100
蛋白质摄入量/推荐量(%) 60 75 100 120 110
病例2
体重[kg(百分位)] 8.50(<3rd 9.00(<3rd
身高[m(百分位)] 0.74(<3rd 0.75(<3rd
体重指数(kg/m2 15.52 16.00
血清白蛋白(g/L) 40.40 47.40
前白蛋白(mg/L) 288.00 293.00
热卡摄入量/推荐量(%) 60 80
蛋白质摄入量/推荐量(%) 60 100
病例3
体重[kg(百分位)] 8.20(3rd 8.45(3~10th 9.70(10th 10.00(10th
身高[m(百分位)] 0.70(<3rd 0.72(<3rd 0.73(<3rd 0.80(3rd
体重指数(kg/m2 16.73 16.30 18.20 15.63
血清白蛋白(g/L) 36.50 37.60 37.90 47.29
前白蛋白(mg/L) 237.00 324.00 353.00 322.70
热卡摄入量/推荐量(%) 70 80 90 100
蛋白质摄入量/推荐量(%) 80 90 100 100
注:PEG:经皮内镜下胃造口术
病例2,女,2岁3个月。因“肾功能不全5个月,气促10 d”于2020年4月入院。2019年10月患儿因面色苍白、嗜睡,查血肌酐567 μmol/L,超声检查示双肾多发囊肿,结合基因报告,诊断为肾单位肾痨(NPHP3复合杂合突变),于2019年11月29日接受腹膜透析置管术并行维持性腹膜透析治疗。入院前因患儿出现肺水肿,心功能不全,予间隙性血液透析过渡,好转后改腹膜透析。因患儿身高、体重均低于同性别同年龄P3且服药困难,经口摄入量低于营养科推荐量,于2020年4月16日行PEG。术前30 min予50 mg/kg头孢曲松预防感染,同时予氟康唑3 mg/kg隔天口服预防真菌感染,疗程6 d。术后中断腹膜透析14 d。PEG置管后3个月患儿在家中心跳、呼吸暂停后死亡,死因考虑心力衰竭。无PEG相关并发症。PEG术后随访数据:(1)体重、身高:PEG留置3个月后死亡,因置管时间较短,身高、体重无明显改善。(2)血清白蛋白、前白蛋白:置管后3个月患儿血清白蛋白较置管前增加17.33%,前白蛋白较置管前增加1.74%。(3)饮食摄入情况:PEG后经口进食摄入量为总入量的50%~60%。见表1
病例3,女,1岁2个月。因“肾功能不全1年伴纳差”于2020年8月入院。患儿胎龄36周超声检查发现双肾实质回声增强,出生后磁共振成像示双肾多囊性改变,结合基因报告,诊断为肾单位肾痨(NPHP3复合杂合突变)。入院后查血肌酐346 μmol/L,尿素氮20.4 mmol/L,CKD 5期。因身高和体重均低于同性别同年龄P3且服药困难,经口摄入量低于营养科推荐量,于2020年8月4日接受腹膜透析置管术同时行PEG。术前30 min予50 mg/kg头孢曲松预防细菌感染,氟康唑3 mg/kg隔日口服预防真菌感染。术后21 d行腹膜透析,因患儿合并呼吸道感染,预防感染疗程21 d。在PEG后随访12个月。患儿在PEG置管后10个月后接受异体肾移植。无PEG相关并发症。PEG置管前后患儿生长发育、实验室指标和饮食摄入情况:(1)体重、身高:置管后12个月患儿体重达到同性别同年龄第10百分位数,身高达P3。(2)血清白蛋白、前白蛋白:置管后12个月患儿血清白蛋白较置管前增加29.56%,前白蛋白较置管前增加36.16%。(3)饮食摄入:PEG后经口进食摄入量为总入量的10%~20%,移植后改善达总入量的80%。见表1
讨论 纳差和饮食限制可能导致CKD患儿蛋白质-能量营养不良、肾性贫血、代谢性酸中毒、电解质紊乱和肾性骨病等并发症3,同时常合并喂药困难、服药依从性差等问题。既往对经口喂养困难的患儿,常采用鼻胃饲管的方式提供营养,虽然操作简单,但长期使用易造成鼻、咽、喉和食管黏膜糜烂及出血,鼻窦感染,反流性食管炎,甚至食道狭窄等并发症。PEG具有可减少经鼻插管的不适感、创伤小、避免鼻饲管并发症及不影响外观等优点,但需注意造口处肉芽肿、感染、包埋综合征等并发症。对胃造口术后的婴幼儿可制订相应的个体化菜谱,先满足经口喂养,不能经口喂养部分的食物或药物再加工成匀浆或用营养液,如酶解米粉、小百肽等经胃造口补充。国际儿科腹膜透析网络的一项研究结果显示,<2岁的腹膜透析患儿的肠内管饲喂养主要在北美和欧洲使用,其他如中欧、土耳其和中国等地区或国家较少采用4。本中心总结了3例CKD婴幼儿的PEG应用经验,同时复习国外文献,探讨PEG在CKD婴幼儿中应用的时机、疗效、并发症及注意事项。
首先,关于CKD患儿应用PEG的时机问题,2021年儿童肾脏营养特别工作组提出对于口服不能满足其营养需求的CKD 2~5期患儿,一旦发现体重百分位数下降,应及时干预并补充营养,口服途径不能达到营养需求的患儿应尽早考虑采用胃造口管。对于可能需要腹膜透析的CKD患儿,建议在放置腹膜透析导管之前,尽可能采用PEG或影像学手段引导下插入胃造口管5。研究显示,腹膜透析置管前置入胃造口管患儿与同时置入腹膜透析导管和胃造口术患儿腹膜炎发生率的差异无统计学意义6。但国外有研究发现,当PEG造口管置入已经开始腹膜透析的患儿时,细菌性和真菌性腹膜炎的发生率及腹膜透析失败的风险显著升高7。本中心报道的3例患儿的PEG应用指征为身高、体重低于同性别同年龄P3且服药困难;经口摄入量低于营养科推荐量。因病情及家长配合度导致PEG置管时间不同,虽随访中3例患儿均无PEG相关并发症,但结合国外文献报道,仍建议今后拟行腹膜透析的CKD患儿,尽量在腹膜透析置管前行PEG。
目前尚无有关胃造口术后重新使用腹膜透析最佳时间的研究报道。国际腹膜透析学会指南推荐停止注入透析液至少24 h,但因胃和腹壁周围的密封愈合可能需要48~72 h,仍然有胃内容物渗漏的危险,建议PEG置管后减少通常的透析液注入量,缓慢地增加,以防止伤口周围的渗漏和疼痛8。本中心2例腹膜透析患儿接受PEG置管后腹膜透析均停止2~3周,行临时血液透析替代,是否可安全地缩短等候时间,减少额外创伤,需进一步探索。
针对如何预防胃造口管放置患儿术中和术后并发症的发生,儿童肾脏营养特别工作组建议对所有胃造口术患儿使用抗生素预防感染,尤其是腹膜透析治疗中或在建立透析导管的同时接受胃造口术,围手术期患儿应接受广谱抗生素和抗真菌预防感染5。有研究报道,接受过抗真菌和抗生素预防治疗的腹膜透析患儿行PEG后的感染并发症发生率最低;有营养不良和服用抑酸药物的患儿在行胃造口术时发生真菌感染的风险更高9。国际腹膜透析学会指南建议术前使用单剂头孢唑林(如果耐甲氧西林金黄色葡萄球菌风险较高建议选用万古霉素);如果有皮肤和肠道病原体感染的风险,建议用广谱抗生素同时予抗真菌预防,指南强烈建议在行PEG前60 min内围手术期用抗生素预防感染8。本中心3例患儿均在PEG术前30 min预防用抗生素,病例2和病例3因同时接受腹膜透析治疗,应用氟康唑预防真菌感染,无感染并发症发生。
2012年国外报道了3例CKD患儿应用PEG的经验,强化营养支持后2例患儿营养状态、身高和体重等得到明显改善,充分抑制了高分解代谢和体重减轻的进展,其中1例成功肾移植。因此,早期引入营养支持可能有效延迟更昂贵的治疗,为CKD患儿的肾移植创造更好的营养状态和身体条件10。Rees11报道,在≤2岁婴幼儿中,营养状态对促进生长的作用明显大于生长激素/胰岛素样生长因子1轴,摄入足够的营养是保证婴儿生长最关键的要素,如强化营养也不能完全实现生长追赶,重组人生长激素可有效促进CKD婴幼儿身高增长且无严重不良事件。本中心病例1随访中PEG被有效地用于增加营养摄入量,后与重组人生长激素治疗相结合,随访24个月时体重、身高均达到同性别同年龄的第75百分位数。3例患儿的营养指标均较PEG前明显改善,血生化指标在置管后3个月改善,但仍需在临床实践中进一步总结。
PEG的临床应用中应注意有无并发症的发生。美国学者报道了38例平均体重为3 250 g的婴幼儿行PEG后发生的并发症,包括出口渗液(44.7%)、出口红斑(44.7%)、肉芽肿(5.3%),未发现低体重患儿的并发症大于其他较大年龄患儿12。还有结肠瘘管/穿孔、出血、肠梗阻、食管撕裂及瘘管堵塞等罕见并发症的报道13。本中心3例患儿中,仅病例1在PEG后1周时造口处少许肉芽组织增生伴黄色渗液。PEG主要为居家喂养,因此需着重指导家长规范护理操作,避免并发症的发生。
综上,PEG作为肠内营养补充的相对安全途径,可为CKD患儿尤其是起病年龄小的婴幼儿提供改善进食、服药依从性和促进生长发育的一种选择途径。通过本中心PEG应用总结及结合国外文献报道,建议不能经口喂养改善营养状况的CKD婴幼儿,有合适家庭喂养条件的可尽早考虑行PEG。行PEG后注意保证婴幼儿适当的经口摄入量,防止影响口腔发育;另需加强家长居家护理培训,组建固定团队进行充分沟通和密切随访。

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